Cathay Life – Án lệ bảo hiểm số 22/2018/AL về vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin

ÁN LỆ LÀ GÌ?

Án lệ được hiểu là: Đường lối giải thích và áp dụng luật pháp của các tòa án về một điểm pháp lý. Đường lối này đã được coi như một tiền lệ, khiến các thẩm phán sau đó có thể noi theo trong các trường hợp tương tự. Bài viết này là nội dung của một Án lệ bảo hiểm năm 2018.

NỘI DUNG ÁN LỆ BẢO HIỂM SỐ 22/2018/AL

NHẬN ĐỊNH CỦA TÒA ÁN:

[1] Sau khi nghiên cứu các tài liệu có trong hồ sơ vụ án được thẩm tra tại phiên tòa và căn cứ vào kết quả tranh luận tại phiên tòa, Hội đồng xét xử (HĐXX) nhận định:

[2] VỀ TỐ TỤNG:

Đơn kháng cáo của Cty Cathay Life làm trong hạn luật định, Cty Cthay đã làm thủ tục kháng cáo đúng theo quy định của pháp luật nên có cơ sở chấp nhận.

[3] VỀ NỘI DUNG:

Xét kháng cáo của bị đơn đề nghị bác yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn HĐXX xét thấy:

[4] VỀ CÂU HỎI SỐ 54 ĐYCBH NGÀY 25/3/2009

Câu hỏi: “loét đường tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa, viêm tụy, viêm kiết tràng, khó tiêu thường xuyên, khó nuốt, hoặc rối loạn tại dạ dày, ruột gan hoặc túi mật”; bà H đánh dấu vào ô không.

Tại biên bản hội chẩn số 42/BV-99 của Bệnh viện B ngày 03/9/2009 bà H khai có tiền sử đau dạ dày 2 năm. Căn cứ theo Biên bản hội chẩn thì bà H có bệnh đau dạ dày từ ngày 03/9/2007 là trước thời điểm bà H ký Hợp đồng bảo hiểm (HĐBH). Phía Cty Cathay cho rằng “cụm từ rối loạn tại dạ dày bao gồm tất cả các bệnh liên quan đến dạ dày trong đó có bệnh đau dạ dày“.

Tuy nhiên, tại phiên tòa phúc thẩm, phía bị đơn không đưa ra được bất kỳ chứng cứ nào để chứng minh; không đưa ra được một giải thích khoa học nào xác định đau dạ dày chính là rối loạn tại dạ dày. Như vậy, không đủ cơ sở xác định đau dạ dày được bao gồm trong rối loạn tại dạ dày như Cty Cathay trình bày

[5] Tại khoản 2 Điều 407 Bộ luật Dân sự năm 2005:

“Trong trường hợp hợp đồng dân sự theo mẫu có điều khoản không rõ ràng thì bên đưa ra hợp đồng theo mẫu phải chịu bất lợi khi giải thích điều khoản đó”;

[6] Tại khoản 4 Điều 409 Bộ luật Dân sự năm 2005:

“Khi hợp đồng có điều khoản hoặc ngôn từ khó hiểu thì phải được giải thích theo tập quán tại địa điểm giao kết hợp đồng”;

[7] Tại Điều 21 Luật Kinh doanh bảo hiểm:

“Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho người mua bảo hiểm”.

[8] Nhận định của TA về điều khoản không rõ ràng

Căn cứ theo các quy định pháp luật nêu trên thì Điều khoản này phải được giải thích theo hướng có lợi cho bà H.

[9] Nhận định của TA về câu hỏi về bệnh dạ dày

Xét thấy, tại ĐYCBH không có câu hỏi về bệnh đau dạ dày. Như vậy, phía Cty Cathay cho rằng bà H bị bệnh đau dạ dày mà không khai báo là cố tình khai báo không trung thực và vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin là không có căn cứ.

[10] VỀ CÂU HỎI SỐ 61 CỦA ĐYCBH NGÀY 25/3/2009:

“Trong vòng 5 năm trở lại đây, ông, bà đã có làm xét nghiệm chẩn đoán như X-quang, siêu âm, điện tim đồ, thử máu, sinh thiết? Hoặc ốm đau, bệnh tật khám y khoa, điều trị tại bệnh viện nhưng chưa được nêu ở phần trên không?”; bà H đánh dấu vào ô không.

Tại phiên tòa phúc thẩm, phía Cty Cathay cung cấp Phiếu xét nghiệm hóa sinh máu đề ngày 22/9/2008 mang tên người bệnh là Trương Thị H. Phía Cty Cathay xác định đây là tài liệu do Cty Cathay thu thập trong hồ sơ kiểm SKĐK cho nhân viên của Trường Mầm non C nơi trước đây bà H công tác. Cty C cho rằng vào ngày 22/9/2008, bà H có làm xét nghiệm máu nhưng không khai báo tại câu hỏi số 61, ĐYCBH là bà H cố tình khai báo không trung thực.

Nhận định của TA về việc kiểm tra sức khỏe định kỳ

Xét thấy, việc kiểm tra SKĐK được các cơ quan, tổ chức thực hiện một cách thường xuyên và định kỳ. Khi tham gia kiểm tra SKĐK, người được khám không biết và không buộc phải biết tổ chức khám chữa bệnh đã tiến hành các biện pháp, phương pháp gì. Hơn nữa, khi kiểm tra SKĐK bà H không phát hiện dấu hiệu của một căn bệnh nào dẫn đến việc Cty Cathay từ chối ký kết hợp đồng với bà H. Do đó, không đủ cơ sở xác định bà H cảm thấy cơ thể bất thường mới tiến hành đi xét nghiệm máu sau đó mua bảo hiểm của Cty Cathay.

[11] Cơ sở để xác định bà H không trung thực

Như vậy, chưa đủ cơ sở xác định bà H có gian dối khi ký HĐBH, không có cơ sở xác định việc bà H đánh dấu vào ô không của mục 54 và 61 tại ĐYCBH làm ảnh hưởng trực tiếp đến việc Cty Cathay có xem xét để ký HĐBH với bà H hay không.

[12] ĐIỀU KHOẢN CỦA SẢN PHẨM THỊNH TRÍ THÀNH TÀI BẢO GIA

Theo quy tắc và điều khoản của sản phẩm bảo hiểm tử kỳ có hoàn phí và sản phẩm Thịnh Trí Thành Tài Bảo Gia của Cty Cathay có nội dung:

[13] Như thế nào là Ảnh hưởng nghiêm trọng

“Điều 11.2. Nếu bất cứ thông tin nào bên mua bảo hiểm hoặc người được bảo hiểm cung cấp cố ý che giấu hoặc khai báo sai sự thật làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến quyết định đánh giá chấp nhận bảo hiểm thì cty có thể hủy bỏ hợp đồng và hợp đồng không có hiệu lực ngay từ đầu”.

Cụm từ “ảnh hưởng nghiêm trọng” ở Điều 11.2 nêu trên, tại phiên tòa hôm nay bên phía Cty Cathay đã không có giải thích rõ ràng ý nghĩa ảnh hưởng như thế nào là nghiêm trọng đồng thời trình bày của phía bị đơn về việc bán bảo hiểm cũng không thống nhất khi quyết định chấp nhận hay không chấp nhận bảo hiểm đối với trường hợp người mua bảo hiểm tử kỳ có tiền sử bệnh đau dạ dày và mỡ máu tăng. Tại văn bản phản hồi số 008 ngày 28/01/2011 Cty Cathay cho rằng: “Nếu biết được khách hàng Trương Thị H bị đau dạ dày và mỡ máu tăng, Cty Cathay sẽ từ chối giao kết HĐBH”.

Tại phiên tòa sơ thẩm và phúc thẩm, đại diện của Cty Cathay và luật sư bảo vệ quyền, lợi ích hợp pháp của Cty Cathay lại cho rằng nếu biết bà H bị đau dạ dày và mỡ máu tăng thì Cty Cathay sẽ cân nhắc có ký hợp đồng hay không. Điều này cho thấy Cty Cathay đã không có một tiêu chí cụ thể để giải quyết trường hợp như trên.

Nhận định của TA về Điều khoản không rõ ràng

Do đó, cụm từ “ảnh hưởng nghiêm trọng” phải được hiểu theo nghĩa:

Bệnh dẫn đến từ chối không được mua bảo hiểm chứ không thể chấp nhận theo nghĩa có thể bán hoặc không bán bảo hiểm như lời trình bày của Cty Cathay, điều khoản này cũng tạo ra sự không rõ ràng, nên căn cứ:

Khoản 2 Điều 407 Bộ luật Dân sự quy định: “Trong trường hợp hợp đồng theo mẫu có điều khoản không rõ ràng thì bên đưa ra hợp đồng theo mẫu phải chịu bất lợi khi giải thích điều khoản đó”;

Và Điều 21 Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định: “Trong trường hợp HĐBH có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm” nên phải hiểu và giải thích điều khoản này theo hướng có lợi cho bà H.

[14] Bằng chứng thực tế về bệnh dạ dày

Bà Nguyễn Thị Diễm P là người làm chứng trong vụ án này trình bày: bà có mua sản phẩm bảo hiểm định kỳ ưu đãi với Cty Cathay căn cứ bởi HĐBH số S11000297923. Tại thời điểm giao kết HĐBH, bà cho Cty Cathay biết bà đang sử dụng thuốc đau dạ dày, thỉnh thoảng đau dạ dày trong khoảng 3 năm và có đi khám định kỳ Triglycerid 2,2 mmol/l. Theo kết quả xác minh của Tòa án nhân dân Quận 1 tại Bệnh viện nhân dân Quận 1 ngày 28-07-2015 Triglycerid 2,2 mmol/l là cao hơn bình thường.

[15] Nhận định của Tòa Án về “Ảnh hưởng nghiêm trọng”

Xét thấy, trường hợp của bà Nguyễn Thị Diễm P khi mua bảo hiểm tử kỳ của Cty Cathay, bà P khai bị đau dạ dày và mỡ máu tăng cao hơn mức bình thường nhưng phía Cty Cathay vẫn bán bảo hiểm cho bà P với mức phí chuẩn. Điều này cho thấy bệnh đau dạ dày và hiện tượng mỡ máu tăng được xem là không ảnh hưởng nghiêm trọng nên Cty Cathay đã bán bảo hiểm với mức phí bình thường như những trường hợp khác.

Từ đó cho thấy việc người mua bảo hiểm không khai bệnh đau dạ dày và mỡ máu tăng cũng không ảnh hưởng nghiêm trọng đến quyết định của Cty Cathay trong việc đánh giá chấp nhận có hay không việc ký kết HĐBH, do đó khách hàng không vi phạm vào Điều 11.2 của Quy tắc và điều khoản của sản phẩm do Cty Cathay ban hành như Tòa án cấp sơ thẩm nhận định là có căn cứ.

[16] NGHĨA VỤ THANH TOÁN SỐ TIỀN BẢO HIỂM

Phía Cty Cathay cho rằng đã thanh toán tất cả nghĩa vụ của mình được quy định trong 02 HĐBH. Đối với tranh chấp này, Cty Cathay và ông L đã giải quyết xong, được thể hiện tại Phiếu thanh toán và xác nhận hoàn thành trách nhiệm bảo hiểm ngày 15-9-2010. Tại mục 3 phiếu này, ông L đã xác nhận Cty Cathay đã thanh toán đầy đủ và không còn trách nhiệm gì đối với việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho hai hợp đồng này; Tại mục 4, ông L cam kết từ nay về sau sẽ không thực hiện bất cứ hành vi nào hưởng đến cty Cathay, cty Cathay sẽ không phải thực hiện bất kỳ trách nhiệm và nghĩa vụ nào đối với hợp đồng số S11000009505 và S11000040924.

Nhận xét của TA về nghĩa vụ thanh toán

Việc ký vào Phiếu thanh toán và xác nhận hoàn thành trách nhiệm bảo hiểm ngày 15/9/2010 của ông L, không làm mất quyền khởi kiện của ông L nếu ông L cho rằng thỏa thuận này ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp của mình.

[17] Kết luật của TA về nghĩa vụ thanh toán

Từ các nhận định trên có cơ sở xác định Tòa án cấp sơ thẩm chấp nhận yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn là có cơ sở, đúng pháp luật. Do đó, không có căn cứ chấp nhận yêu cầu kháng cáo của Cty Cathay, giữ nguyên bản án sơ thẩm.

[18] Đối với các quyết định khác của án sơ thẩm, các bên đương sự không kháng cáo, Viện kiểm sát nhân dân không có kháng nghị nên phát sinh hiệu lực pháp luật.

NỘI DUNG ĐƯỢC ĐƯA VÀO ÁN LỆ BẢO HIỂM

Dưới đây là những mục được đưa vào Án lệ, có nghĩa là các phán quyết này sẽ được tòa án cấp dưới áp dụng cho các phán quyết trong tương lai:

• Rối loạn dạ dày và đau dạ dày là khác nhau
• Cty Bảo hiểm không hỏi thì không thể kết luận bà H vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin
• Khám sức khỏe định kỳ không đồng nghĩa với khám chữa bệnh

Nguồn: https://anle.toaan.gov.vn/